血气分析就这4大问题？说清了！

血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态，也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平，还可以测量血糖、乳酸等指标，在临床上非常实用。
拿到血气结果之后，该如何分析呢？
主要有四个方面：
1、气体交换问题（PaCO2，PaO2）；2、酸碱平衡问题（PH，HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、Lac）；3、电解质问题（Na+、K+、Ca2+、Cl-）；4、其他问题（Glu、Hb、Hct）。

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气体交换

肺是通气、换气的场所，它有3亿个肺泡、70 m²的肺泡表面积、200 m²的毛细血管表面积，肺组织低压低阻高容量，1分钟可以有7 L空气出入和5 L血流出入，1 cmH₂O的压力可以是肺组织膨胀150 mL。

图1：肺简易图

气体交换有两个指标，一个是氧分压（PaO₂），一个是二氧化碳分压（PaCO₂）。

图2：氧分压和二氧化碳分压

PaCO₂=0.863 * [ 二氧化碳产生量（用VCO₂表示）/肺泡通气量（用Va表示）] 。

肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率。

健康人每分钟产生二氧化碳约200 mL，二氧化碳分压能够反应肺通气，具体见下：

图3 PaCO₂升高和降低情况

氧分压受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响，在其他不变的情况下，吸入氧浓度越高，氧分压越高。

图4 氧分压影响因素

而肺泡气体交换受三个因素影响，也就是：

1.通气血流比例；2.弥散功能（二氧化碳弥散较氧气更容易，单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大）；3.静脉分流（见于肺不张、ARDS）。

AaDO₂（肺泡氧分压和动脉氧分压差）=（760-47）*0.21-（PaCO₂/0.8），如果＞15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下：

图5 肺泡氧分压指导的分析

气体交换阅读顺序：

1.通过PCO₂判断通气，决定是哪一类型呼吸衰竭；
2.通过PaO₂判断有无低氧血症；3.通过AaDO₂判断有无气体交换障碍；4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准：吸氧下氧合指数＜300；未吸氧下氧分压＜60 mmHg伴或不伴PaCO₂升高（50 mmHg）。

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酸碱平衡

正常血液PH是7.35-7.45，＜7.35为酸血症，＞7.45为碱血症，在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿，其代偿关系见下：

图6 酸碱失衡四大类型关系图

HCO₃^-和PaCO₂的平衡决定了PH值。

肺调节PaCO₂，肾脏调节HCO₃^-，两者间的平衡维持酸碱平衡，出现平衡失常会有代偿性变化，但代偿有一定的局限。

可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。

第一步：

评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。

可以通过H⁺推测PH，与血气中的PH对比，然后判定血气是否可用。H⁺=24*（PaCO₂/HCO₃^-）。

图7 血气数据一致性判定

第二步：

判定为酸中毒还是碱中毒。

图8：PH判断酸碱性

第三步：

结合病因，判定原发失衡是什么。

原发变化决定PH变化，PH＜3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒；PH＞4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

第四步：

判定代偿情况。

如果代偿变化在代偿范围内，则为单纯性变化；如果不在，则存在混合变化。

图9 酸碱失衡代偿公式

第五步：

计算阴离子间隙。

阴离子间隙（AG）=Na⁺-（Cl^-+HCO₃^-），正常为8-16，AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。低蛋白血症会影响AG数值，白蛋白每下降10 g/L，AG正常值下降2.5 mmol/L。

第六步：计算△AG。

△AG=测量的AG-12，然后计算预计HCO₃^-=（△AG+测量HCO₃^-）。预计HCO₃^-＜22，则存在代谢性酸中毒；＞26则存在代谢性碱中毒。

下面我们来举个例子练一练~

图10：练习

血气分析同时还可以监测乳酸情况，如果乳酸＞2 mmol/L，提示乳酸升高（高乳酸血症），可分为三型，也就是A型、B型、C型。

图11：乳酸血症分型

碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒（会增加细胞内酸中毒风险），对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。

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电解质

血气分析可以监测电解质情况，包括钠、钾、氯、钙。

图12：血气分析电解质示意图

低钠血症指的是血钠＜135 mmol/L，病因多种多样。根据血浆渗透压，可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。

低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者，需要评估其血容量，依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。

图13：低钠血症诊断思路

图14：低钠血症治疗思路

高钠血症指的是血钠＞145 mmol/L，可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变，意识水平能够反应血钠的严重程度。

病因有：1.水摄入不足；2.尿崩症（又分为肾性尿崩和中枢性尿崩）；3.肾性或肾外性丢失低张液体；4.钠收入过多。

如果高钠血症持续时间不超过数小时，可以迅速降低血钠；如果高钠血症持续时间较长，应当谨慎降低血钠，速度应当≤1 mmol/L/h。

图15：高钠血症诊断思路

图16：高钠血症治疗思路

低钾血症指的是血钾＜3.5 mmol/L，高钾血症指的是血钾＞4.5 mmol/L。

高钾血症需要紧急处理：

1.葡萄糖酸钙10-20 mL静推30-60 s；2.高糖胰岛素静滴（50%GS 100mL+10 uRI 10 min）；3.碳酸氢钠（125 mL，10 min）；4.呋塞米（40 mg，iv）；5.透析。

图17：低钙血症

图18：高钙血症
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其他

血气分析中还可以监测血糖情况。

图19：不同血糖水平的处理

来源：慢慢学重症

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